Ocena użytkowników: 0 / 5

Gwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywnaGwiazdka nieaktywna
 

VADEMECUM KAMIENI NERKOWYCH


Przemysław Skibiński
Katedra i Zakład Chemii Analitycznej, Uniwersytet Medyczny we Wrocławiu
ul. Borowska 211 A, 50-566 Wrocław

Nerki oczyszczają około 180 litrów płynu na dobę, czego efektem jest usunięcie poza organizm średnio 1,5 litra w postaci moczu. Poważne zaburzenia czynności nerek, których przyczyną mogą stać się kamienie nerkowe, prowadzą do komplikacji wymagających niekiedy długotrwałego leczenia. Artykuł opisuje rodzaje kamieni i przyczyny ich powstawania.

Słowa kluczowe: kamienie nerkowe, kamica nerkowa, szczawian wapnia


Kidney purify about 180 liters of fluid per day, resulting in the removal of the body about 1.5 liters in the form of urine. Severe renal impairment, which kidney stones can cause, may lead to complications requiring a long treatment time. This article describes the types of stones and causes of their formation.

Kidney stones, nephrolithiasis, calcium oxalate


Definicja kamicy nerkowej

Kamica nerkowa (nephrolithiasis) to schorzenie polegające na wytrącaniu i gromadzeniu się w układzie moczowym substancji chemicznych trudno rozpuszczalnych w wodzie. Tworzące się początkowo drobne kryształki („piasek”) które z czasem, przy udziale adsorbujących się substancji białkowych, łączą się w coraz większe, co prowadzi do powstania złogów (kamieni moczowych). Obecność złogów zazwyczaj jest przyczyną pełnych objawów kamicy nerkowej. Proces ten może obejmować nerki, moczowody lub pęcherz moczowy. Fragmenty złogów, przemieszczając się moczowodami do pęcherza moczowego, wywołują ostry atak bólu w okolicy lędźwiowej, określany mianem kolki nerkowej, której towarzyszyć mogą także nudności, wymioty, krwiomocz i bolesność przy oddawaniu moczu (dyzuria). Nieleczona kamica prowadzić może do zakażenia dróg moczowych, zablokowania miedniczek i moczowodów a nawet do utraty czynności nerek. Diagnozę zazwyczaj potwierdzają badania ultrasonograficzne i radiologiczne [1].


Występowanie kamieni nerkowych

Schorzenie obejmuje ok. 5-10% populacji Europy i Ameryki Północnej, 2-5% populacji Azji. Krajem, w którym odnotowaną najwyższą liczbę zachorowań – ok. 20% - jest Arabia Saudyjska [2] W Polsce, według danych GUS, w roku 2004 odnotowano ogółem ok. 500 tys. przypadków wśród osób dorosłych, co stanowi 2% populacji w przedziale wiekowym od 15 do 70 lat [3]. Szczyt zachorowalności przypada między 30-40 rokiem życia (u kobiet również między 50-65 rokiem). Mężczyźni zapadają na kamicę trzykrotnie częściej niż kobiety. Pojawia się częściej u osób z rodzin, których członkowie cierpieli na daną dolegliwość. Prawdopodobieństwo wystąpienia ataku bólu, po wcześniejszym epizodzie kolki nerkowej, wynosi 15% w ciągu roku, 30-40% w ciągu 5 lat i aż 50% w ciągu 10 lat [4,5].

Przyczyny powstawania kamieni nerkowych

Na tworzenie kamieni może mieć wpływ szereg czynników. Najważniejsze z nich to:
- skrajne pH moczu (< 5,5 i > 7,0)
- duża gęstość względna moczu (> 1,015 g/ml)
- duże stężenie w moczu substancji kamicorodnych, np.: wapń, kwas moczowy, kwas szczawiowy, cystyna
- małe stężenie substancji mających działanie ochronne (np. magnez, cytryniany)
- obecność w moczu organicznych jąder krystalizacji, wokół których nawarstwia się kamień, np.: złuszczone nabłonki, bakterie, skrzepy krwi lub ciała obce.

Podział kamieni nerkowych

Na podstawie składu chemicznego wyróżnia się kamienie: wapniowe, moczanowe, struwitowe, cystynowe, ksantynowe.
Kamienie wapniowe należą do najpowszechniejszych kamieni nerkowych. Składają się ze szczawianu - 80% przypadków i fosforanu wapnia. Powierzchnię mają gładką, barwę ciemno-brunatną do czarnej. Wytrącają się w środowisku zasadowym. Rozwój kamieni zbudowanych ze szczawianu wapnia może towarzyszyć chorobom takim jak: pierwotna nadczynność przytarczyc, choroby ziarniniakowe (np. gruźlica), osteoporoza. Do czynników ryzyka powstania kamicy zaliczyć można leki: suplementy wapnia, witamina D, witamina C w bardzo dużych dawkach, sulfonamidy, acetazolamid, triamteren, indynawir [4]. Dodatkowo, zmniejszona ilość inhibitorów krystalizacji, np. cytrynianów (wskutek kwasicy metabolicznej) i jonów magnezu jest dodatkową przyczyną powstawania nierozpuszczalnych szczawianów i fosforanów wapnia. Rozwojowi choroby sprzyja też przebywanie w gorącym klimacie, przyjmowanie małej ilości płynów. Latem, wzrastająca w organizmie produkcja witaminy D może prowadzić do większego wydalania wapnia i przyspieszać formowanie się kamieni. Sacharoza zawarta w pożywieniu zwiększa stężenie szczawianów wapnia w moczu. Z kolei błonnik tworzący włókna pokarmowe, osłabia wchłanianie białek i wapnia [5, 6].
Wtórna hiperoksaluria, związana z nadmiernym, przekraczającym 60 mg na dobę wydalaniem szczawianów z moczem, może być wynikiem zarówno zbyt dużego spożycia szczawianów w diecie, jak i nasilonej syntezy endogennej, spowodowanej m.in. przyjmowaniem dużych dawek witaminy C lub zatruciem glikolem etylowym [7, 8, 9]. Do wzrostu jelitowej absorpcji szczawianów może dochodzić również w wyniku antybiotykoterapii z udziałem makrolidów, β-laktamów lub tetracyklin. Antybiotyki te niszczą m.in. saprofityczną florę jelitową składającą się z beztlenowych bakterii Oxalobacter formigenes, biorących udział w metabolizowaniu kwasu szczawiowego w świetle przewodu pokarmowego [10].
Należy jednak stwierdzić, że wpływ szczawianów zawartych w diecie (średnia przyswajalność 3-10%) na proces powstawania kamieni nerkowych nie jest jednoznacznie udowodniony [7, 8, 16]. Profilaktycznie jednak, część autorów zaleca konsumpcję produktów spożywczych o stosunku molowym kwasu szczawiowego do wapnia <1,0, a więc takich produktów, które pomimo występowania w nich kwasu szczawiowego zawierają także dużo wapnia [11]. Herbata czarna należy do produktów spożywczych charakteryzujących się stosunkiem molowym kwasu szczawiowego do wapnia na poziomie =1,14, w kawach natomiast jest to wartość ponad trzykrotnie większa: 3,7 [11, 12]. Potwierdzają to m.in. badania [13], w których wykazano ponad 80-procentowy udział tych naparów w tworzeniu kamieni nerkowych u osób dorosłych w Polsce. Niektórzy autorzy [14] zalecają spożycie czarnej herbaty z dodatkiem mleka w ilości 160 mg wapnia na 100 ml, co odpowiada 25 ml odtłuszczonego mleka.
W pracy [15] Wykazano, że grupą produktów na polskim rynku żywieniowym o bardzo dużej zawartości szczawianów są kawy typu instant, w których zawartość szczawianów jest prawie trzykrotnie większa niż w naturalnych kawach mielonych.
Zmniejszenie ilości szczawianów w diecie można też osiągnąć, redukując spożycie m.in. szpinaku, szczawiu, rabarbaru, nasion roślin strączkowych, truskawek, buraków, koncentratu pomidorowego, czekolady oraz mocnej, długo parzonej czarnej herbaty. Jak wskazują badania prowadzone w różnych ośrodkach naukowych, przeciętna dieta dostarcza szczawianów w ilości 100-150 mg dziennie [16]. Typowa dieta zachodnia zawiera 112 mg na dzień kwasu szczawiowego, podczas gdy dieta mieszana i dieta wegetariańska dostarczają dziennie, odpowiednio, 92 i 191 mg kwasu szczawiowego [17]. W badaniach [18] analizowano diety osób ze zdiagnozowaną kamicą nerkową i odnotowano średnie dzienne spożycie szczawianów na poziomie 316 mg.

Kamienie moczanowe, zbudowane z kwasu moczowego, tworzą kryształy o kształcie romboidalnym, barwy ciemno-brunatnej, z gładką powierzchnią. „Czyste” kamienie moczanowe nie są widoczne na RTG przeglądowym.

Kamienie struwitowe tworzy fosforan magnezowo-amonowy. Są one kruche, barwy żółtej, wytrącają się w środowisku alkalicznym. Towarzyszy im ropomocz i bakteriomocz. W badaniach obrazowych najczęściej są to kamienie odlewowe, widoczne na RTG przeglądowym.

Kamienie zbudowane z cystyny – dimeru aminokwasu cysteiny - mają kształt heksagonalny, są miękkie, barwy żółtej z perłowym połyskiem. Słabo rozpuszczalne w środowisku kwaśnym, widoczne na RTG przeglądowym.

Kamienie ksantynowe, bardzo rzadko występujące, mają kształt kulisty oraz brązowo-żółe zabarwienie. Nie są widoczne na zdjęciu RTG.

Zaobserwowano, że suchy i gorący klimat sprzyja powstawaniu kamieni cystynowych i z kwasu moczowego. Jest to spowodowane większą utratą wody i chlorku sodu przez skórę, co prowadzi do wzrostu koncentracji mocznika i spadku wartości pH moczu. Do wytrącenia się złogów zbudowanych z kwasu moczowego przyczyniają się m.in. pierwotna dna moczanowa, zespół Lesha-Nyhana, dieta bogata w puryny i alkohol, otyłość, choroby przerostowe układu krwiotwórczego, biegunki, leki urykozuretyczne (probenecyd). Kamienie cystynowe są bezpośrednim skutkiem upośledzenia wchłaniania cystyny, ornityny, argininy, lizyny w cewkach nerkowych. Kamienie z fosforanu amonowo-magnezowego i apatyty węglanowe powstają w moczu o odczynie alkalicznym i w obecności amoniaku produkowanego przez bakterie (np. Proteus, Pseudomonas, Haemophilus, Klebsiella), wytwarzające ureazę. Enzym ten powoduje hydrolizę mocznika z wytworzeniem wspomnianego amoniaku. Złogi ksantynowe, rzadko spotykane, powstają przy wrodzonym niedoborze oksydazy ksantynowej.

Wyróżnia się następujące etapy powstawania kamieni nerkowych:
- nukleacja; rozróżnia się nukleację homogeniczną - spontaniczne wytrącanie jąder krystalizacji w przesyconym roztworze i nukleację heterogenną - jądra krystalizacji powstają na innych strukturach zawartych w moczu (złuszczony nabłonek, bakterie, krwinki).
- wzrost kryształów
- agregacja
- retencja
Wiele krystaloidów w normalnych warunkach tworzy roztwory przesycone. Jednak dzięki obecności inhibitorów krystalizacji możliwe jest utrzymanie stanu metastabilnego. Dlatego mimo przekroczenia iloczynu rozpuszczalności nie dochodzi do wytrącenia kryształów. Stan ten jest jednak nietrwały i może szybko ulec zmianie w wyniku nadmiernej koncentracji soli, małej objętości moczu, nieprawidłowej wartości pH, zmniejszenia aktywności inhibitorów, bądź pojawienia się chemicznych i fizycznych stymulatorów [5, 19, 20].
Teoria epitaksji mówi, iż nowe kryształy mogą powstawać na już istniejących o podobnej strukturze, np. dodanie kwasu moczowego do przesyconego roztworu szczawianu wapnia może powodować krystalizację szczawianu wapnia na jądrze kryształka kwasu moczowego [21].
Istotną role w zapobieganiu kamicy spełniają wspomniane wcześniej inhibitory krystalizacji. Należą do nich: cytryniany (hamują powstawanie złogów szczawianów i fosforanów wapnia), pirofosforany, magnez, białko Tamma-Horsfalla (uromodulina), moczowy fragment 1-protrombiny, osteopontyna, glikozoaminoglikany, litosatyna nerkowa, bikunina, kalgranulina [19]. Przykładowe kamienie nerkowe pokazuje fot. 1.

 



Sposoby leczenia kamicy nerkowej

Stan zagrożenia kamicą wykrywa się często podczas kontrolnych badań nieinwazyjnych. Należy spożywać dużą ilość płynów ubogoelektrolitowych tak, aby dobowa objętość moczu wynosiła ponad 2 litry. Powinno się stosować dietę oraz zakwaszać lub alkalizować mocz, w zależności od rodzaju kamieni nerkowych. Zazwyczaj kamienie są wykrywane, gdy nastąpił atak kolki nerkowej. Wówczas stosowane jest leczenie doraźne [4].

Leczenie farmakologiczne

W celu uśmierzenia silnego bólu, pacjentowi podaje się opioidy (petydynę, tramadol, siarczan morfiny, kodeinę). Niesteroidowe leki p/zapalne (np. ketoprofen, diklofenak) również znoszą ból i dodatkowo łagodzą obrzęki. Stosuje się także leki rozkurczające mięśnie gładkie moczowodu, np. hioscynę i drotawerynę. Jeżeli dolegliwości nie ustąpią w przeciągu kilkunastu dni i zostanie stwierdzona obecność złogu o średnicy ponad 5 mm wówczas należy zastosować leczenie inwazyjne [4].

Metody inwazyjne

Wybór metody zależy od rodzaju kamienia i jego umiejscowienia w układzie moczowym. Klasyczne metody operacyjne polegają na rozcięciu dróg moczowych i usunięciu z nich kamienia. Jednak obecnie coraz rzadziej stosuje się ten sposób leczenia. Jest to spowodowane wprowadzeniem w latach 80. XX wieku metody ESWL (Extracorporeal Shock Wave Lithotripsy) [22]. Do litotrypsji falami uderzeniowymi generowanymi pozaustrojowo kwalifikują się kamienie o wielkości <2,5 cm umiejscowione w kielichach lub miedniczce nerkowej oraz w odcinku bliższym moczowodu. ESWL osiąga lepszą skuteczność w przypadku kamieni szczawianowych, struwitowych i moczanowych [4]. Efektem jest wydalanie rozkruszonego kamienia. Z kolei litotrypsja ureterorenoskopowa (URSL) polega na usunięciu złogu przez endoskop wprowadzony do moczowodu przez cewkę. Metoda ta jest preferowana, gdy kamienie znajdują się w dolnym odcinku moczowodu. Nefrolitrypsja przezskórna (PCNL) polega na usunięciu złogu z górnego odcinka moczowodu i układu kielichowo-miedniczkowego przez przetokę nerkową pod kontrolą RTG lub USG. PCNL stosowana jest też w kamicy odlewowej nerki [23]. Stosowano także metodę polegającą na bezpośrednim płukaniu nerki roztworem cytrynianów – Renacidin® - [24] jednak metoda ta, ze względu na koszty i pojawiające się komplikacje, nie jest obecnie często stosowana.

Leki roślinne

Leki roślinne wykorzystywane w leczeniu schorzeń układu moczowego można podzielić na [25]:
- moczopędne (akwaretyki)
- antyseptyczne
- wpływające na mikcję (leczenie prostaty)
- stosowane w kamicy
W rzeczywistości leki o podanym powyżej zastosowaniu mają podobny skład chemiczny. Surowce wykorzystywane w leczeniu kamicy są stosowane w profilaktyce lub w przeciwdziałaniu nawrotom choroby w wyniku działania moczopędnego i spazmolitycznego [26]. Za działanie moczopędne odpowiadają flawonoidy, olejki eteryczne, saponozydy, glikozydy nasercowe, alkaloidy purynowe. Fitoterapeutyki podawane są głównie w postaci naparów. Surowce łączy się ze sobą, aby uzupełniały a także wzmacniały wzajemnie swoje działania. Są na tyle bezpieczne, że terapia nimi może trwać dłuższy czas.
Ostatnie badania wykazują, że substancje czynne z niektórych surowców roślinnych, np. marzanna barwierska, ortosyfon groniasty, żurawina wielkoowocowa, chmiel, wykazują zdolność do bezpośredniego rozpuszczania kamieni nerkowych. Najwyższą skutecznością odznaczają się polifenole czy hydroksyantrachinony, tworząc bardzo efektywnie rozpuszczalne połączenia kompleksowe z wapniem. Odpowiednio dobrana ekstrakcja substancji czynnych z wymienionych surowców roślinnych, pozwoli na wytworzenie leków zapobiegających i leczących kamicę nerkową [27, 28, 29].

Literatura
1. Craig Ticher C., Wilcox Ch.S.: Nefrologia. Wydanie I polskie (red.:M. Klingera). Urban i Partner, Wrocław, 1997, 142-150.
2. Ramello A., Vitale C., Marangella M., 2000. Epidemiology of nephrolithiasis. J. Nephrol. 13:45-50.
3. Rocznik statystyczny. 2004. GUS, Warszawa. [http://www.stat.gov.pl/cps/rde/xbcr/gus/PUBL_stan_zdrowia_2004.pdf].
4. Szczeklik A.: Choroby wewnętrzne. Medycyna Praktyczna, Kraków, 2006, 1325-1332.
5. Sellatuary S., Fly Ch.: The metabolic basis for urolithiasis. Surgery, Oxford, 2008, 26, 136-140.
6. Orłowski T.: Choroby nerek. PZWL, Warszawa, 1997, 501-508.
7. Tsai J.Y., Huang J.K., Wu T.T., Lee Y.H.,. Comparison of oxalate content in foods and beverages in Taiwan. J. Taiwan Urol. Assoc. 2005, 16: 93-98.
8. Marcason W., Where can i find information on the oxalate content of foods? J. Am. Diet. Assoc. 2006, 106: 627-628.
9. Tałątaj M., Toboła M., Marcinkowska - Suchowierska E., Kamica układu moczowego – prewencja i leczenie farmakologiczne. Post. Nauk Med. 2009, 5: 387-394.
10. Porowski T., Zoch - Zwierz W., Porowska H., Jedaszko I., Stężenie anionu szczawianowego w osoczu dzieci leczonych antybiotykami β-laktamowymi. Pol. Merk. Lek. 2006, 20: 159-163.
11. Noonan S.C., Savage G.P., Oxalate content of foods and its effect on humans. Asia Pac. J. Clin. Nutr. 1999, 8: 64-74.
12. Honow R., Hesse A., Comparison of extraction methods for the determination of soluble and total oxalate in foods by HPLC-enzyme-reactor. Food Chem. 2002, 78: 511-521.
13. Gasińska A., Gajewska D., Tea and coffee as the main sources of oxalate in diets of patients with kidney oxalate stones. Rocz. PZH, 2007, 58: 61-67.
14. Charrier M.J.S., Savage G.P., Vanhanen L., Oxalate contents and calcium binding capacity of tea and herbal teas. Asia Pac. J. Clin. Nutr. 2002, 11: 298-301.
15. Sperkowska B., Bazylak G., Analiza zawartości szczawianów w naparach czarnych herbat i kaw dostępnych na polskim rynku, Nauka Przyroda Technologie, 2010: 4, 3.
16. Holmes R.P., Assimos D.G., The impact of dietary oxalate on kidney stone formation; Urol. Res. 2004, 32: 311-316.
17. Siener R., Hesse A., The effect of different diets on urine composition and the risk of calcium oxalate crystallization in healthy subjects. Eur. Urol. 2002, 42: 289-296.
18. Massey L.K., Food oxalate: factors affecting measurement, biological variation, and bioavailability. J. Am. Diet. Assoc. 2007, 107: 1191-1194.
19. Basavaraj D.R., Biyani CH.S., Browning A. J., Cartledge J.J.: The Role of Urinary Kidney Stone Inhibitors and Promoters in the Pathogenesis of Calcium Containing Renal Stones. European Association of Urology, 2007, 126–136
20. Coe F. L., Evan A.P., Worcester E.M., Lingeman J.E.: Three pathways for human kidney stone formation. Urol Res, 2010, 38, 147-160.
21. Borkowski A.: Urologia. PZWL , Warszawa, 2006, 193-217.
22. Łukojć K., Szewczyk W., Bar K., Nowak A., Szkodny A.: Wyniki kruszenia kamieni kielichowych nerek za pomocą pozaustrojowej litotrypsji. Urologia Polska, 1992, 45, 4.
23. Bar K., Starownik R.: Małoinwazyjne metody leczenia kamicy układu moczowego. Przegląd Urologiczny, 2006/7, 40, 25-27.
24. Gonzalez R.D., Whiting B.M., Canales B.K.: The history of kidney stone dissolution therapy: 50 years of optimism and frustration with renacidin, J. endourology, 2012: 26, 2.
25. Samochowiec L.: Kompedium ziołolecznictwa. Urban i Partner, Wrocław, 1995, 70-72.
26. Brinkmann H., Wissmeyer K.,Gehrmann B., Koch W., Tschirch C.: Fitoterapia. Wyd. I polskie (red. A. Noculak-Palczewska), MedPharm, Wrocław, 2007, 105-106.
27. Frąckowiak A., Skibiński P., Gaweł P., Zaczyńska E., Czarny A., Gancarz R.: Synthesis of glicoside derivatives of hydroxyantraquinone with to dissolve and inhibit of crystal of calcium oxalate. Potential compounds In Sidney stone therapy. European J. Med. Chem., 2010, 45, 1001-1007.
28. Frąckowiak A., Koźlecki T., Skibiński P., Gaweł P., Zaczyńska E., Czarny A., Piekarska A., Gancarz R.: Solubility, inhibition of crystallization and microscopic analysis of calcium oxalate crystals In the presence of fractions from Humulus lupulus L. Journal of Crystal Growth; 2010; 312, 3525-3532.
29. Skibiński P., Sztuba Z., Trynda-Lemiesz L., Gancarz R..: Determination of ability of chosen drugs and plants preparations towards dissolving model kidney stones; W:2nd International Conference and Workshop "Plant - the source of research material". Lublin, 18-20.10.2012. Book of abstracts ; 2012; s.317 poz.P-213